Par la présente, je révoque dans les délais le contrat conclu le ….
Je vous prie de bien vouloir me rembourser les paiements déjà effectués. Je révoque avec effet immédiat toute autorisation de prélèvement automatique (LSV/Debit Direct).
Je vous prie de bien vouloir me confirmer par écrit cette révocation, soit par courrier postal, soit par e-mail à l’adresse votre-email@exemple.ch.